Caries de la primera infancia. Revisión de su etiología

Early childhood caries. Review on its etiology

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Caries de la primera infancia. Revisión de su etiología

Early childhood caries. Review on its etiology

Autor/es: Martha Lourdes Basso

Vol: 112  |  Nº 3  |  elocation Id: e1121253

Presentado: 17/04/2024  |  Aceptado: 20/08/2024  |  Publicado: 30/12/2024

DOI: https://doi.org/10.52979/raoa.1121253.1266   copiar


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ODONTOPEDIATRÍA | REVISIÓN NARRATIVA

Caries de la primera infancia. Revisión de su etiología

Early childhood caries. Review on its etiology

Presentado: 17 de abril de 2024
Aceptado: 20 de agosto de 2024
Publicado: 30 de diciembre de 2024


Martha Lourdes Basso

Cátedra de Odontopediatría, Escuela de Odontología USAL/AOA, Facultad de Medicina, Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina


Resumen
La caries de la primera infancia persiste como una enfermedad mundial de alta prevalencia y de profundo impacto sobre la calidad de vida del niño y de su familia. El objetivo de este trabajo es la revisión de aspectos referidos a su compleja etiología. Durante décadas la caries dental fue descripta como una enfermedad infecciosa y transmisible con la presencia del Streptococcus mutans como el agente fundamental.
Hoy se reconoce como una enfermedad no transmisible, mundial y prevenible. Las actuales tecnologías genómicas, incluida la bioinformática y la secuenciación de nueva generación, han aumentado considerablemente la comprensión del microbioma bucal y su importancia en la etiopatogenia de la enfermedad.
Palabras clave: Atención a la salud, caries dental, caries de la infancia temprana, niño, odontología pediátrica, susceptibilidad a la caries dental. 

Abstract
Early childhood caries remains as a highly prevalent global disease with a major impact on the quality of life of the child and their family. The aim of this work is the revision of aspectss related to its complex etiology. For decades, dental caries was described as an infectious and transmissible disease with the presence of Streptococcus mutans as the fundamental agent. Today it is recognized as a global and preventable non-communicable disease. Current genomic technologies, including bioinformatics and next-generation sequencing, have considerably increased the understanding of the oral microbiome and its importance in the etiopathogenesis of the disease.
Key words: Child, dental caries, early childhood caries, health care, pediatric dentistry, susceptibility to dental caries. 

Introducción
Denominada Early Childhood Caries (ECC) en inglés, la Caries de la Primera Infancia (CPI) constituye una enfermedad crónica progresiva de alta prevalencia, que afecta a más de 530 millones de niños en todo el mundo según el Global Burden of Disease Study de 2017.(1) Su distribución se comporta de manera desigual, siguiendo un gradiente socioeconómico y su prevalencia se halla incrementada en comunidades carenciadas. Esta enfermedad influye significativamente en las personas, las familias y las sociedades. No sólo afecta a los dientes de los niños, sino que además puede comprometer su salud general y su calidad de vida, ya que puede dar lugar a episodios de dolor, abscesos, infecciones, masticación dificultosa, interrupciones en el sueño, carencias nutricionales, ausentismo escolar y aún hospitalizaciones.(2-7) Por otra parte, existe una fuerte evidencia de que los niños que experimentan una CPI tienen mayor probabilidad de desarrollar caries en la dentición permanente, y constituye uno de los predictores más fuertes de una salud bucal precaria en los adultos.(8-11)

En su trabajo sobre calidad de vida, Sheiham(10) analiza sus consecuencias e informa que las caries dentales afectan el aprendizaje al deteriorar la nutrición y el crecimiento de los niños. Entre otras investigaciones, este autor menciona el trabajo de Acs et al.,(12) según el cual los niños de 3 años de edad con CPI pesan 1 kg menos que los niños que no presentan CPI, porque los dolores bucales y las infecciones alteran la alimentación, el sueño y los procesos metabólicos.(11)

Su rápido desarrollo, la diversidad de sus factores de riesgo y sus métodos de control determinan las diferencias entre la CPI y las caries de los niños mayores y de los adultos. Su tratamiento odontológico es complejo, debido esencialmente a la edad de los pacientes. Esto ha motivado que la anestesia general se establezca, en muchos países, como tratamiento de elección, a pesar de su costo, sus riesgos potenciales, sus secuelas emocionales y de la evidencia que ha demostrado que los niños sometidos a tratamiento odontológico bajo anestesia general no mejoran su condición bucal posterior y continúan desarrollando nuevas lesiones.(13) Afortunadamente, la CPI es prevenible y casi todos los factores de riesgo se pueden modificar. Como ocurre con la mayoría de las Enfermedades No Trasmisibles (ENT) o no comunicables, tanto las causas como la prevención están fuertemente determinadas por factores de comportamiento, económicos, ambientales y sociales conocidos como determinantes sociales de la salud.
El objetivo de este artículo es la revisión de aspectos referidos a la CPI y su compleja etiología.


Desarrollo

Definición
A lo largo de los años las caries en bebés e infantes han sido denominadas con diferentes términos y se le han atribuido variadas etiologías. En el 2019, un panel de expertos cariólogos(14) señaló que en 1911 se la llamaba comforter caries, caries del chupete en español, en 1962 milk bottle mouth o caries del biberón, todas denominaciones asociadas a una alimentación inadecuada. El término actual, CPI, implica una enfermedad de mayor complejidad, relacionada al consumo frecuente de azúcar en un ambiente de bacterias que se adhieren al esmalte, no necesariamente relacionado con la alimentación con mamadera.(14)

Hoy la CPI se define como la presencia de uno o más dientes primarios cariados, (no cavitados o cavitados), perdidos (debido a caries) o con superficies dentarias restauradas en un niño menor a 6 años de edad. Se categoriza como CPI severa (en inglés S-ECC) cuando en niños menores de 3 años se observa cualquier signo de caries en superficie lisa y en las edades de 3 a 5 años una o más superficies lisas perdidas, cariadas o restauradas en un diente maxilar, o bien cuando el índice ceo es mayor o igual a 4 a los 3 años, mayor o igual a 5 a los 4 años o mayor o igual a 6 a los 5 años.(15)


Prevalencia
La prevalencia de esta patología en el mundo es alta.(16) Los resultados del informe de las Naciones Unidas entre los años 2007 y 2017 mostraron una prevalencia media de 23,8% y 57,3% en niños menores de 3 años y niños de 3 a 6 años respectivamente.(17)

En el estudio sistemático y meta-análisis realizado por Kazeminia et al.(18) se halla una prevalencia de caries en dientes primarios de niños en el mundo del 46,2%. En 2022, Zou et al.(19) señalaron que la prevalencia media de CPI por continente era del 30% en África, 48% en América, 52% en Asia, 43% en Europa y 82% en Oceanía, indicando que su distribución no es homogénea.

En tal sentido plantean un sin número de factores etiológicos concurrentes: macroeconómicos, socioeconómicos, genéticos, étnicos, cobertura de salud, ingreso nacional, disponibilidad de fluoruro en el agua potable o pasta dental, entre otros.(19)


Etiopatogenia
Los actuales hallazgos científicos que sustentan el conocimiento tanto del inicio de la caries dental como del comportamiento posterior de las lesiones a lo largo del tiempo, brindan una base sólida para observar a la caries dental con una nueva mirada.

Durante décadas fue descripta como una enfermedad infecciosa y transmisible con la presencia del Streptococcus mutans como el agente fundamental. Hoy se reconoce como una ENT mundial, prevenible y de gran importancia médica, social y económica.(20) Las actuales tecnologías genómicas, incluidas la bioinformática y la secuenciación de nueva generación, han aumentado considerablemente la comprensión del microbioma bucal y su importancia en la salud.

Los seres humanos están compuestos por células eucariotas y células microbianas. Estos microorganimos, que conforman el denominado microbioma humano, se instalan con el nacimiento y continúan a lo largo de la vida, colonizando todo el cuerpo y proporcionando funciones esenciales para su bienestar, como la digestión, producción de energía, normal desarrollo de las defensas y muchos de sus sistemas fisiológicos. También actúan como barrera a la colonización de exógenos y microbios patológicos. El microbioma es la comunidad de microorganismos (bacterias, levaduras, hongos, virus, arqueas y protozoarios) que existen en un entorno en particular, y rentes, es una de las comunidades microbianas más complejas del cuerpo humano.(21,22) La cavidad bucal ofrece un ambiente húmedo y cálido con nutrientes, lo que la convierte en una residencia adecuada para el crecimiento de diferentes especies residentes, determinando su composición en un sitio de la boca, diferente a la de los hábitats vecinos como la piel y el tracto digestivo.(23)

Ese microbioma se encuentra en relación simbiótica, armoniosa con el huésped, regulando respuestas y promoviendo inclusive la salud cardiovascular. A esa interacción biológica se le aplica el término simbiosis, pero esta relación es dinámica y vulnerable a los cambios del hábitat, como los que producen por ejemplo una dieta insalubre, la inactividad física, el tabaquismo y el exceso de consumo de alcohol. Además, la relación simbiótica es susceptible de alterarse y ese desbalance entre microbioma y huésped se denomina disbiosis, y puede llevar a condiciones variables del eje microbioma-intestino-cerebro, tales como enfermedades autoinmunes o inflamatorias, malnutrición, obesidad y desórdenes neurológicos.(24-26)

La caries dental es una disbiosis del microbioma bucal, producto de un desequilibrio ecológico (disbacteriosis).

Este balance perturbado produce en las colonias una disminución de su capacidad para limitar el crecimiento de otras especies. Por ejemplo, el exceso de hidratos y el consumo frecuente de azúcares son causa de disbiosis. El inevitable bajo pH generado por el metabolismo bacteriano impulsa la selección de microorganismos acidógenos y acidúricos a expensas de las bacterias bucales beneficiosas, que prefieren un pH cercano a la neutralidad. De manera similar, una reducción en el flujo de saliva o la ausencia de una correcta remoción mecánica de la biopelícula dental producirán cambios, así como, importante pero poco considerado, lo hace el abuso de los agentes antibacterianos (antibióticos, antisépticos, etc.) que actúan generando bacterias resistentes que mutan su ADN original para poder sobrevivir.(20,23,27)

Como señalan Pitts et al.,(20) aquel paradigma que consideraba a la caries dental como “un patógeno, una enfermedad” ha sido ahora reemplazado por un concepto holístico de una comunidad microbiana como entidad de patogenicidad (tabla 1). 

Tabla 1. Diferencias entre enfermedad transmisible y caries dental (Adaptado de Pitts et al.,(20))

(*) Postulados de Koch: 1) El agente patógeno debe estar presente en los animales enfermos y ausente en los sanos; 2) El microorganismo debe poder ser extraído y aislado de un organismo enfermo y cultivarse en un cultivo puro; 3) El microorganismo que se ha cultivado debería poder causar la enfermedad una vez introducido en un organismo sano; 4) El patógeno debería poder ser re-aislado de individuos a quienes se les inoculó experimentalmente y ser idéntico al
patógeno extraído del primer individuo enfermo al que se le extrajo.



Los estudios de personas de diferentes edades y con diversas dietas de todo el mundo han demostrado diferencias sustanciales en la composición de la microbiota de las biopelículas que recubren las lesiones de caries, con un enriquecimiento de especies con un fenotipo productor y tolerante de ácidos. En su estudio etiológico de la CPI, Zou et al.(19) corroboraron el papel crítico del microbioma, respecto a los microorganismos comprometidos y reconocen que no solo participan el streptoccuss spp, lactobacilo spp. y actinomyces.

Existe una diferencia significativa entre la estructura de la comunidad microbiana de los niños libres de caries y de los niños con caries, esta última incluye la presencia de veillonella spp, granulicatella spp, fusobacterium spp, meisseria spp, selenomomas spp y prevotella spp streptococcus spp. Utilizando un cultivo anaeróbico para comparar la microbiota de niños con CPI severa y niños sin caries, investigadores del departamento de Genética Molecular de Cambridge hallaron que Streptococcus mutans, Scardovia wiggsiae, Veillonella parvula, Streptococcus cristatus, Actinomyces gerensceriae, S. wiggsiae se encuentran fuertemente asociados con CPI severa.(28)

Recientemente, un equipo de investigadores, dirigidos por científicos de la Universidad de Pensilvania, observaron que en la biopelícula se pueden ensamblar diferentes reinos, como sucede con los grupos bacterianos Candida albicans (fungi) y Streptococcus mutans (bacteria), unidos dentro de una red de levaduras fúngicas, hifas y exopolisacáridos.(25) 

La Candida albicans es un microorganismo hongo gram-positivo que habita en la cavidad bucal, intestino y mucosa vaginal. Puede invadir los túbulos dentinarios, adherirse a la matriz de hidroxiapatita, secretar sustancias ácidas para promover la desmineralización del esmalte y disolver los cristales liberando iones calcio. Estos investigadores hallaron también que esos ensamblajes (fungi-bacteria), que se encuentran en la saliva de los niños pequeños con caries, pueden colonizar eficazmente en los dientes pues se adhieren con mayor firmeza y son más resistentes a los antimicrobianos y más difíciles de eliminar de los dientes que las bacterias o los hongos solos.(29-31) Se ha observado que el número de Candida albicans es marcadamente superior en niños con CPI con respecto a los libres de caries.(32)

Como parte del sistema defensivo del huésped, en disbiosis también se afectan los componentes biomoleculares de la saliva. Luego los cambios en la microbiota y en las proteínas salivales se constituyen en predictores y biomarcadores para predecir y evaluar el riesgo de CPI en niños. La microbiota bucal puede ser utilizada en niños para la predicción temprana de caries y su prevención, proveyendo de señales para la elección de intervenciones en dieta, terapias probióticas y antibióticas.

La conformación del bioma humano comienza en el nacimiento y continúa durante toda la vida. La colonización perinatal es influenciada por el microbioma del aparato reproductor femenino, dominado por el género Lactobacillus. La lactancia materna aporta microorganismos, oligosacáridos y factores inmunológicos. Los lactobacilos y las bifidobacterias constituyen los grupos microbianos más beneficiosos para el niño en este período, porque fermentan oligosacáridos de leche materna y generan un medio ácido en la luz intestinal que dificulta la colonización por patógenos. Las bífidobacterias, por su parte, son prevalentes en la leche materna, favorecidas, además, por sus oligosacáridos y son el principal grupo microbiano intestinal de un lactante saludable.(33-35)

Si bien la colonización de microorganismos se instala por trasmisión vertical y horizontal, no debe ser considerada sinónimo de la trasmisión de la caries dental, ya que la presencia de bacterias no es suficiente para producir caries.(20) Esa es la razón por la cual la caries es considerada una ENT. En noviembre de 2018 se reunieron en Bangkok, bajo el auspicio de la IAPD (International Association of Paediatric Dentistry), 11 expertos de todo el mundo y elaboraron una publicación(36) que resume los resultados de la conferencia sobre CPI y allí señalan que: la adquisición de bacterias no implica infección; una enfermedad infecciosa es causada por microorganismos patógenos y puede difundirse, directa o indirectamente, de una persona a otra, es decir que son comunicables, trasmisibles; la caries dental está determinada por factores biológicos, conductuales y psicológicos que están relacionados al medio ambiente del individuo y comparte factores de riesgo, prevención y manejo con otras ENT.

Conclusión
La CPI constituye una enfermedad crónica progresiva de alta prevalencia que influye significativamente en las personas, las familias y las sociedades. Afortunadamente es prevenible, como ocurre con la mayoría de las ENT, y sus causas están determinadas por factores de comportamiento, económicos, ambientales y sociales conocidos como determinantes sociales de la salud.

Durante décadas la caries dental fue descripta como una enfermedad infecciosa y transmisible con la presencia del Streptococcus mutans como el agente fundamental. Hoy se reconoce como una ENT mundial y prevenible. Las actuales tecnologías genómicas, incluida la bioinformática y la secuenciación de nueva generación, han aumentado considerablemente la comprensión del microbioma bucal y su importancia en la etiopatogenia de la enfermedad.


Declaración de conflicto de intereses: La autora declara no tener conflicto de intereses en relación con este artículo científico.

Fuentes de financiamiento: Este artículo fue financiado exclusivamente por la autora.


Contacto:
Martha L. Basso
bassojml@gmail.com
 

Referencias

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Basso M. Caries de la primera infancia. Revisión de su etiología. Rev Asoc Odontol Argent. 2024-Dic-30;112(3):e1121253. https://doi.org/10.52979/raoa.1121253.1266
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