Relación entre diabetes mellitus y periodontitis apical de origen endodóntico. Revisión narrativa

Relationship between diabetes mellitus and apical periodontitis of endodontic origin. Narrative review

ENDODONCIA  |  REVISIÓN NARRATIVA  |    OPEN ACCESS  |    PEER-REVIEWED

Relación entre diabetes mellitus y periodontitis apical de origen endodóntico. Revisión narrativa

Relationship between diabetes mellitus and apical periodontitis of endodontic origin. Narrative review

Autor/es: Pedro Eduardo Alarcón Goldenberg, Camila Paz Basaure Ibáñez

Vol: 112  |  Nº 2  |  elocation Id: e1120851

Presentado: 09/11/2023  |  Aceptado: 19/03/2024  |  Publicado: 25/07/2024

DOI: https://doi.org/10.52979/raoa.1120851.1244   copiar


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REVISIÓN NARRATIVA - ENDODONCIA

Relación entre diabetes mellitus y periodontitis apical de origen endodóntico. Revisión narrativa

Relationship between diabetes mellitus and apical periodontitis of endodontic origin. Narrative review

Presentado: 9 de noviembre de 2023
Aceptado: 19 de marzo de 2024
Publicado: 25 de julio de 2024


Pedro Eduardo Alarcón Goldenberg 
Camila Paz Basaure Ibáñez 

Cátedra de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile


Resumen
La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica que se caracteriza por tener un aumento en los niveles de glucemia, causando un estado inflamatorio sistémico que puede afectar la cicatrización de las lesiones periapicales presentes en la periodontitis apical, una enfermedad inflamatoria crónica causada por una infección endodóntica cuyo desarrollo está regulado por la respuesta inmunitaria del huésped.
La diabetes podría interactuar con la periodontitis apical al desencadenar la modulación inmunitaria, pudiendo afectar la respuesta clínica de las lesiones periapicales e interferir con la cicatrización después del tratamiento endodóntico.
El objetivo de esta revisión de la literatura es analizar la evidencia respecto a la relación entre la diabetes mellitus y la presencia y severidad de la periodontitis apical de origen endodóntico. Se recopilaron artículos de las bases de datos PubMed, Scopus y Web of Science entre los años 2016 y 2021. Se eligieron 31 artículos pertinentes para el estudio. En el 41,6% de los estudios se encontró una mayor presencia de periodontitis apical en pacientes con diabetes asociada a una lesión apical más compleja y comprometida. Un 25% de los estudios encontró que los pacientes diabéticos mal controlados presentan mayor presencia de periodontitis apical. Un 25% de los estudios encontró que niveles altos de HbA1c se asocian a la presencia de periodontitis apical. Se encontró una relación entre la diabetes y la periodontitis apical, por lo que la diabetes debe ser considerada como un factor preoperatorio importante en el desarrollo y severidad de la periodontitis apical, sin embargo, se deben realizar estudios experimentales más estandarizados para poder determinar con mayor exactitud esta relación, además de poder indagar la bidireccionalidad entre ambos.
Palabras clave: Absceso apical, diabetes, diabetes mellitus, hemoglobina glicosilada, inflamación apical, periodontitis apical. 

Abstract
Diabetes mellitus is a metabolic disease that is characterized by an increase in blood glucose levels, causing a systemic inflammatory state that can affect the healing of periapical lesions present in apical periodontitis, a chronic inflammatory disease caused by an endodontic infection whose development is regulated by the host’s immune response.
Diabetes could interact with apical periodontitis by triggering immune modulation, being able to affect the clinical outcome of periapical lesions and interfering with healing after endodontic treatment.
The objective of this literature review is to analyze the evidence regarding the relationship between diabetes mellitus and the presence and severity of apical periodontitis of endodontic origin. Articles were collected from the PubMed, Scopus and Web of Science databases between the years 2016 and 2021. 31 relevant articles were included for this study. In 41.6% of the studies a greater presence of apical periodontitis was found in patients with diabetes associated with a more complex and compromised apical lesion. 25% of the studies reported that poorly controlled diabetic patients had a greater presence of apical periodontitis. 25% of the studies reported high levels of HbA1c in association with apical periodontitis. A relationship was found between diabetes and apical periodontitis, which means diabetes should be considered as an important preoperative factor in the development and severity of apical periodontitis; however, more standardized experimental studies should be carried out to determine this relationship more accurately, in addition to being able to investigate a bidirectionality between the two.
Keywords: Apical abscess, apical inflammation, apical periodontitis, diabetes, diabetes mellitus, glycosylated hemoglobin. 

Introducción
Los trastornos metabólicos como la diabetes mellitus (DM) que dependen en gran medida del estilo de vida, como los hábitos alimenticios, se caracterizan por presentar un estado de inflamación sistémica desencadenada metabólicamente y que puede interactuar con la periodontitis apical (PA) al despertar la modulación inmunitaria. Un estado inflamatorio elevado causado por trastornos metabólicos puede afectar el resultado clínico de las lesiones periapicales e interferir con la cicatrización de la lesión después del tratamiento endodóntico.(1)

La relevancia de este estudio se debe a la alta prevalencia de DM a nivel mundial, lo que genera la necesidad de investigar cómo esta enfermedad afecta al ser humano en sus diferentes sistemas, incluido el sistema inmune, que se relaciona directamente con patologías orales, tal como la PA de origen endodóntico. El problema que existe en torno a la relación entre la DM y la PA de origen endodóntico es que la información existente en los estudios realizados no es concluyente, por lo que todavía no se ha podido comprobar dicha relación. Es por esto que en el presente estudio se realizó una revisión crítica de la literatura, donde se recopilaron y analizaron estudios de los últimos 5 años.(2-4) El objetivo de esta revisión de la literatura es analizar la evidencia respecto a la relación entre la diabetes mellitus y la presencia y severidad de la periodontitis apical de origen endodóntico.

Se recopilaron artículos científicos de tres bases de datos electrónicas, PubMed, Scopus y Web of Science entre los años 2016 y 2021. Se utilizaron las siguientes palabras clave: periodontitis apical, periodontitis periapical, inflamación apical y absceso apical, realizando primero una búsqueda independiente por términos, para posteriormente realizar una que incluyera todos usando el término booleano OR.

De esta misma forma se hizo con los términos relacionados a la diabetes: diabetes mellitus, diabetes y hemoglobina glicosilada. Luego se complementaron ambas búsquedas utilizando el término booleano AND. Además, se realizó una búsqueda manual para identificar artículos que no se encontraron con las llaves de búsqueda.

La búsqueda y selección de estudios fue realizada por tres autores independientes, y en los casos de discordancia se realizó una reunión de consenso. Los estudios duplicados fueron eliminados mediante el programa Rayyan.

Los criterios de inclusión para los estudios fueron que incluyeran pacientes con DM, pacientes con PA de origen endodóntico, revisiones de literatura y sistemáticas, estudios clínicos controlados o estudios clínicos controlados aleatorizados, casos y controles, series de casos, estudios en español, inglés o portugués.

Por otro lado, los criterios de exclusión fueron estudios de más de 5 años, artículos duplicados, estudios in vitro, estudios con animales y la imposibilidad de acceder al artículo completo.

Se aplicaron los siguientes filtros de artículos: últimos 5 años, humanos, in vivo, artículos de revistas y publicaciones. Una vez realizado los filtros, primero se controló que el título que fuera pertinente al tema, luego se revisó el abstract y finalmente se seleccionaron aquellos artículos que pudieron ser accedidos en texto completo.


Desarrollo
La búsqueda arrojó un total de 163 estudios, de los cuales fueron seleccionados mediante los criterios de selección 31 estudios (fig. 1).


Figura 1. Diagrama de flujo de búsqueda bibliográfica. WOS: Web of Science.



Se clasificaron los artículos en función de las relaciones siguientes:
Respecto a si la DM afecta propiamente al desarrollo de la PA, se encontraron los estudios presentes en la Tabla 1, donde se analiza la influencia de la DM en la presencia de PA, mostrando una mayor prevalencia de lesiones apicales en pacientes con DM en comparación a sujetos sanos, especialmente en su gravedad y desarrollo.(1-3,5-22)
 

Tabla 1. Influencia de la diabetes mellitus en la presencia de periodontitis apical
(clic sobre la tabla para agrandar)

HbA1c: Hemoglobina glicosilada; PA: periodontitis apical; DM: diabetes mellitus; DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2.



Respecto a si la diabetes influye en la respuesta inmune en la susceptibilidad de lesiones apicales de origen endodóntico, se encontraron los estudios presentes en la Tabla 2, donde se muestran las distintas alteraciones -como el aumento de la liberación de mediadores proinflamatorios- que van a facilitar el desarrollo de procesos crónicos y reducir la capacidad de reparación de tejido. Los estudios que abarcaron esta variable muestran que cuando los pacientes poseen DM controlada, el proceso inflamatorio es similar a los pacientes sin DM y no aumenta el desarrollo de PA, pero sí se asocia con la severidad de la enfermedad.(1,5,23-26)
 

Tabla 2. Respuesta inmune en pacientes con DM frente a la presencia de PA

PA: periodontitis apical, DM: diabetes mellitus, TNF: factor de necrosis tumoral; IL: interleuquina; PCR: proteína C reactiva.


Respecto al éxito de tratamiento, se encontraron estudios que evaluaban el tratamiento mediante signos y síntomas clínicos, mientras que otros lo hacían a partir del estudio de aspectos imagenológicos (Tabla 3). (2,8,14,22,24-33)
 

Tabla 3. Éxito endodóntico basado en aspectos clínicos e imagenológicos en pacientes con DM

CBCTPAI: Índice periapical en tomografía computarizada de haz cónico; DF: dimensión fractal; DM: diabetes mellitus; CPDR: índice cuantitativo radiográfico; QTDR: Índice cualitativo radiográfico.


En la bibliografía analizada, las variables clínicas definen como éxito clínico la ausencia de sintomatología en prueba térmicas, percusión, presencia de fístulas, dolor al masticar o síntomas dolorosos espontáneos y la variable imagenológica define como éxito del tratamiento la ausencia de lesión apical radiográfica. 

En relación a la imagenología, se encontraron estudios primarios y revisiones sistemáticas, paraguas y narrativas. Dentro de los primeros, dos de ellos analizaron el éxito del tratamiento mediante el índice periapical en tomografías de haz cónico (CBCT-PAI), otros dos estudios evaluaron el desarrollo de PA posterior al tratamiento endodóntico, un estudio determinó el éxito mediante el índice de dimensión fractal (DF), el cual indica la complejidad del trabeculado óseo y un estudio basó su investigación en los índices cuantitativo y cualitativo radiográficos (CPDR y QTDR). El resto de los estudios fueron revisiones. Las publicaciones revisadas respecto a la influencia de la DM en el desarrollo de la PA encontraron que hay una mayor presencia de PA en pacientes que poseen DM,(5,6,11,8) encontrando a su vez lesiones apicales más complejas.(14)

En cuanto a la relación de la PA con el control de la glucemia, en el 25% de los estudios se encontró que pacientes con DM mal controlada presentan una mayor presencia de PA,(7,12,13) y solo un autor encontró que no había una asociación entre la curación apical de PA en pacientes con buen o mal control de la DM.(16) También un 25% de estudios encontraron que había más presencia de PA en pacientes con mayor nivel de hemoglobina glicosilada (examen HbA1c, que mide el promedio de glucosa en sangre durante los últimos 3 meses),(5,6,11) y solo un autor afirmó no haber encontrado relación entre el control de la diabetes y presencia de PA.(15) Cabe destacar que, en los estudios encontrados, el diagnóstico de DM no fue homogéneo, ya que algunos sólo se basaban en la ficha clínica previa del paciente (si tenía el diagnóstico documentado o no); otros separaban los grupos respecto al nivel de HbA1c; y otros hicieron diferencia entre DM controlada y no controlada en base al valor de HbA1c (este valor también varió según el estudio).

Esto último toma relevancia como consideración para futuros estudios, ya que la poca estandarización de los criterios y valores respecto al diagnóstico de DM es una limitación para esta revisión.

Por otro lado, a la hora de determinar si la diabetes influye en la respuesta inmune y en la susceptibilidad de lesiones apicales de origen endodóntico, los pacientes con DM controlada y sin DM tienen resultados similares de los marcadores involucrados en la resorción ósea,(23) además de presentar mediadores inflamatorios como IL-1β, IL-6, IL-10, CCL3 y CCL4, que no generan un alto impacto en el desarrollo de PA.(5) Sin embargo, los pacientes que participaron en el estudio tenían PA crónica, lo que reduce la expresión de estos marcadores inflamatorios y podría explicar los resultados.

La diferencia en ambos grupos no es una respuesta inmune alterada,(23) sino que la presencia de la enfermedad va a aumentar la severidad en el desarrollo de PA respecto a la extensión de la lesión.(5)

En cuanto al éxito clínico, los signos y síntomas tales como dolor, tracto sinusal y sensibilidad apical tardan más tiempo en desaparecer en pacientes diabéticos, aproximadamente 6 meses, e incluso en algunos casos vuelven a aparecer al año.(14) En relación al éxito radiográfico, tardan más en cicatrizar luego del tratamiento endodóntico, teniendo una menor curación apical, además de poseer lesiones apicales de mayor tamaño, lo que posteriormente va a influir en una menor tasa de éxito del tratamiento endodóntico.(8,14,28,29) También tienden a mantener la PA o desarrollarla posterior al tratamiento.(8,28) En resumen, los estudios mostraron que poseer PA previa genera un menor éxito del tratamiento endodóntico en estos pacientes.

Esta relación se explica en que la diabetes genera una deficiencia en el sistema inmunológico, una inflamación crónica persistente, una disminución en la reparación tisular y la descomposición progresiva de los tejidos. Además, los pacientes diabéticos poseen un estado de isquemia tisular y una menor tasa de proliferación celular, influyendo negativamente en la curación apical, generando una mayor frecuencia de desarrollo de PA y con ello, un menor éxito del tratamiento. (8,27)


Conclusión
De acuerdo con los objetivos planteados acerca de si existe una relación entre la presencia de DM y PA de origen endodóntico, se concluye que existe una relación entre ambas variables, por lo que la DM debe ser considerada como un indicador preoperatorio de riesgo del fracaso endodóntico. Esto se debe a distintos motivos, tales como la presencia de lesiones de mayor magnitud que influirían en el éxito final, el aumento en la prevalencia de lesiones apicales luego del tratamiento endodóntico y la reparación tardía del tejido apical. Todo esto puede conllevar a que estos pacientes tengan una mayor prevalencia de retratamientos endodónticos, e incluso llegar a la necesidad de cirugía apical y, en el peor de los casos, a la pérdida del diente afectado. Sin embargo, se deben realizar estudios más estandarizados para poder determinar con más exactitud la naturaleza de esta relación.
 

Este artículo científico está basado en la tesis de grado de Camila Basaure Ibañez, Alonso Garrido Díaz y Alexandra Núñez Reyes, disponible en el repositorio de la Universidad de Valparaíso, Chile. https://repositoriobibliotecas.uv.cl/handle/uvscl/6634


Contacto:
Camila Paz Basaure Ibañez
c.basaureibanez@gmail.com
 


    Referencias


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    Absceso apical   diabetes   diabetes mellitus   hemoglobina glicosilada   inflamación apical   periodontitis apical   Apical abscess   apical inflammation   apical periodontitis   diabetes   diabetes mellitus   glycosylated hemoglobin  

    Citar este artículo
    Alarcón Goldenberg P, Basaure Ibáñez C. Relación entre diabetes mellitus y periodontitis apical de origen endodóntico. Revisión narrativa. Rev Asoc Odontol Argent. 2024-Jul-25;112(2):e1120851. https://doi.org/10.52979/raoa.1120851.1244
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    Versión impresa ISSN 0004-4881
    Versión electrónica ISSN 2683-7226. 
    DOI: 10.52979/raoa.1898
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