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Obliteración de la cámara pulpar y conducto radicular en un diente con atrición. Informe de un caso clínico
Pulp chamber and root canal obliteration in an attrited tooth. A case report
ENDODONCIA | CASOS CLÍNICOS | OPEN ACCESS | PEER-REVIEWEDObliteración de la cámara pulpar y conducto radicular en un diente con atrición. Informe de un caso clínicoPulp chamber and root canal obliteration in an attrited tooth. A case report
a) Universidad del Salvador, Facultad de Medicina, Carrera de Especialización en Endodoncia USAL/AOA, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
b) Universidad de Connecticut, Escuela de Medicina Dental, Departamento de Ciencias Reconstructivas, Farmington, Simsbury, CT, Estados Unidos.
Resumen Objetivo: Describir el caso de un canino superior con un proceso avanzado de atrición dental, en el que el análisis histológico reveló la presencia de una calcificación/obliteración total del espacio de la cámara pulpar y del conducto radicular. Caso clínico: El paciente concurre a la consulta presentando un canino superior con un proceso avanzado de atrición dentaria. El examen radiográfico y la tomografía computada de haz cónico revelaron que la cámara pulpar y el conducto radicular no podían ser distinguidos a lo largo de toda la longitud de la pieza dentaria. El diente fue extraído y procesado para su análisis histológico. A nivel coronario se observó una cantidad reducida de bacterias en la dentina expuesta por el proceso avanzado de atrición dentaria. Los cortes seriados demostraron que el espacio de la cámara pulpar y conducto radicular se encontraban obliterados por medio de un tejido calcificado de aspecto similar a la osteodentina. Conclusión: El presente caso revela que, si bien no es un hallazgo común, la obliteración total de la cámara pulpar y del conducto radicular puede ocurrir en dientes con procesos avanzado de atrición dentaria. Palabras clave: Atrición dental, calcificación pulpar, desgaste dentario, metamorfosis cálcica, obliteración del conducto radicular.
Abstract Aim: To describe a case of a maxillary canine with an advanced process of internal root resorption, in which histological analysis revealed complete calcification/obliteration of the pulp chamber and root canal space. Case report: The patient presented with a maxillary canine with advanced dental attrition. Radiographic examination and Cone Beam Computed Tomography showed that the pulp chamber and root canal space were both indistinguishable along the entire length of the tooth. The tooth was extracted and processed for histological analysis. At the coronal level, a reduced number of bacteria was observed in the dentin exposed by the advanced dental attrition process. Serial sections revealed that the pulp chamber and root canal spaces were obliterated by calcified tissue similar in appearance to osteodentin. Conclusion: This case reveals that, although not a common finding, total obliteration of the pulp chamber and the space of the root canal may occur in severely attrited teeth. Key words: Calcific metamorphosis, dental attrition, pulp calcification, root canal obliteration, tooth wear.
Introducción
La atrición dental (ATD) es un proceso multifactorial que se desarrolla por el contacto entre los dientes superiores e inferiores durante la masticación, produciendo el desgaste del esmalte y la dentina en una proporción que aumenta en función del tiempo transcurrido.(1,2) En condiciones normales la ATD es considerada como un proceso fisiológico de progresión gradual generalmente relacionada a la edad del paciente adulto mayor,(3) aunque también se la ha observado en pacientes adolescentes.(4) Cuando el desgaste se produce muy rápidamente y en forma excesiva, se lo considera como un proceso patológico.(5)
Esta situación se observa frecuentemente en pacientes bruxómanos o en aquellos que suelen apretar excesivamente los dientes superiores e inferiores.
En casos de ATD severa, el esmalte puede perderse totalmente dejando la dentina expuesta al medio oral y a la penetración de bacterias.(5) Azeez et al.(6) observaron que el desgaste fisiológico de los dientes es de aproximadamente 10.0 a 40.0 μm por año, mientras que la mayoría de los materiales restauradores sufren un desgaste de 8.0 a 9.5 μm por mes. A causa de estas diferencias resulta difícil reemplazar el esmalte dental mediante otros materiales.(7) Rius-Bonet et al.8 informaron que la ATD ocurre con mayor frecuencia y severidad en pacientes de sexo masculino. En todos los casos un pH salival de <5 actúa siempre como un coadyuvante importante en la destrucción de las estructuras mineralizadas.(9)
Las históricas investigaciones de Tronstad y Langeland(10) y Zeng et al.(11) revelaron que, con la continua pérdida del esmalte y la dentina, la pulpa suele presentar una sensibilidad exacerbada y/o reaccionar produciendo fibrosis, inflamación o necrosis, e incluso la aposición de cantidades excesivas de tejido mineralizado. Este fenómeno, conocido como metamorfosis cálcica, puede llegar a producir la obliteración de la cámara pulpar e incluso la obliteración parcial o total del espacio del conducto radicular, aunque esta última circunstancia no es un hallazgo habitual.(10,11) En la mayoría de estos casos, las pruebas de vitalidad no son confiables ya que no suele haber una respuesta definida al estímulo.(12,13) También se ha sugerido que este tipo de reacción ocurre con cierta frecuencia en pacientes que concomitantemente presentan alteraciones sistémicas tales como insuficiencia coronaria o diabetes mellitus.(14) El objetivo del presente trabajo fue describir el caso de un canino superior con un proceso avanzado de ATD, en el que el análisis histológico reveló la presencia de una calcificación/ obliteración total del espacio de la cámara pulpar y del conducto radicular.
Caso clínico
Un paciente masculino de 68 años con una historia médica irrelevante concurrió a la consulta solicitando la rehabilitación de su maxilar superior. El paciente informó acerca de su larga historia de bruxismo y la pérdida sucesiva de sus piezas dentarias superiores.
También manifestó no haber sufrido episodios traumáticos previos o tratamiento ortodóncico. Durante el examen clínico se observó que el maxilar superior se encontraba desdentado con la sola presencia de un canino derecho remanente que presentaba un estado avanzado de atrición sin caries clínicamente detectable (fig. 1A). Bajo estricto cumplimiento de los principios de optimización y protección descriptos por Solomon et al.,(15) se obtuvieron imágenes radiográficas periapicales y se realizó una tomografía computada de haz cónico (CBCT). En ambos casos, las imágenes revelaron que la cámara pulpar y el conducto radicular no podían distinguirse a lo largo de toda la pieza dentaria (figs. 1B, C, D y E). El sondaje periodontal reveló una profundidad de 3,0 a 3,5 mm.
La pieza dentaria presentaba una ligera movilidad y se encontraba sensible a la percusión. La respuesta a las pruebas de sensibilidad fue negativa. Tomando en consideración los resultados del examen clínico y radiológico, el caso fue diagnosticado como atrición de tipo 3 con exposición dentinaria,(16) combinado en este caso con la obliteración del espacio de la cámara pulpar y del conducto radicular. Con el objeto de realizar la rehabilitación funcional y estética del maxilar, se indicó la extracción del canino y la rehabilitación mediante implantes como una de las opciones más convenientes de tratamiento para el largo plazo.
Luego de explicar los riesgos y beneficios del procedimiento, el paciente aceptó el tratamiento propuesto y firmó el consentimiento informado. Se administró anestesia local con 1,7 mL de carticaína 4%/L-adrenalina 1:100.000 (Bernabó SA, Buenos Aires, Argentina) y el diente fue extraído tratando de minimizar al máximo cualquier tipo de acción traumática sobre el tejido óseo. Se realizó un cuidadoso curetaje del alvéolo, se irrigó profusamente con suero fisiológico y la herida fue finalmente suturada.
Se indicó la ingesta de analgésicos para el caso de que fuera necesario. Las suturas se retiraron a los 10 días posoperatorios. El paciente se encontraba confortable y fue derivado al cirujano para programar la rehabilitación del maxilar superior.
Procedimientos posquirúrgicos
Luego de la extracción, y para asegurar una adecuada penetración de la solución fijadora, se cortó aproximadamente 1 mm del ápice del canino con una pinza y el diente fue inmediatamente sumergido en solución de formol buffer fosfato al 10% donde se lo conservó durante 10 días. Luego de la fijación, el diente se descalcificó con ácido fórmico al 10% a 4 °C de temperatura.
Posteriormente se lo lavó profusamente con agua corriente durante 48 horas y se lo procesó para su estudio histológico. Para facilitar la obtención de cortes longitudinales, la corona fue separada de la raíz a nivel del límite amelocementario mediante un escalpelo y posteriormente se las incluyó separadamente en parafina. Se obtuvieron cortes longitudinales seriados de ambas partes (coronaria y radicular) de aproximadamente 7μm de espesor tratando de que, en el caso de la porción radicular, los cortes pasaran a través del centro del conducto. Debido a dificultades inherentes al proceso técnico, una parte de la corona se perdió durante la acción de corte. Los cortes de la porción radicular se colorearon con hematoxilina-eosina mientras que los de la sección coronaria se colorearon alternativamente con hematoxilina-eosina y con la técnica de Brown y Brenn para la detección de bacterias. Los cortes más representativos se observaron y fotografiaron con un fotomicroscopio óptico (Karl Zeiss, Oberkochen, Alemania).
Análisis histológico
En el remanente de la sección coronaria (fig. 1F) y por debajo de la dentina expuesta por el proceso de ATD se observó una gran aposición de tejido calcificado y la presencia de bacterias con escasa profundidad de penetración. La observación microscópica de los cortes radiculares reveló la presencia de una estructura calcificada de aspecto similar a un tejido de tipo osteodentinario que ocupaba la totalidad del espacio del conducto. Este tejido se conectaba sin solución de continuidad con las paredes dentinarias (fig. 1G) y presentaba espacios internos vacíos o conteniendo remanentes de tejido necrótico (fig. 1F). No se observaron odontoblastos o células con características similares a odontoblastos alineadas a lo largo de las paredes dentinarias.
Figura 1. A: Fotografía clínica del canino superior derecho presentando un proceso avanzado de atrición (flecha). B: Radiografía preoperatoria. La flecha indica el desgaste de las estructuras coronarias. C: Imágenes de CBCT sagitales preoperatorias del canino superior derecho. D y E: Imágenes de CBCT preoperatorias de los tercios apical (D) y medio (E) del canino superior derecho tomadas en el plano axial. La flecha en D indica la presencia de un ensanchamiento del espacio periodontal. L: Lingual; B: Vestibular. F: Microfotografía de la sección coronaria. Se observan los túbulos dentinarios (flechas) aunque en escasa cantidad en la dentina reaccional (DR). (Hematoxilina-Eosina; Magnificación original X400; Barra: 10 μm). Inserto: Microfotografía de la misma área donde se observa la presencia de escasas bacterias en los túbulos dentinarios (flechas) y en el interior de la masa de dentina reaccional subyacente. (Coloración de Brown y Brenn; Magnificación original X400). G: Microfotografía de la porción radicular. Se observa que el espacio del conducto se encuentra obliterado por una estructura calcificada de aspecto similar a la osteodentina (EC) conectada con las paredes dentinarias. Se observa la presencia de espacios internos vacíos o conteniendo restos de tejido necrótico (flechas blancas), y también un desprendimiento de la estructura calcificada (flecha negra). D: Dentina (Hematoxilina- Eosina; Magnificación original X20; Barra: 500 μm).
Discusión
A lo largo de la vida de un individuo el esmalte, la dentina y el cemento radicular pueden sufrir un desgaste progresivo y una importante pérdida estructural.
Este fenómeno suele estar inicialmente acompañado por la aposición de tejido calcificado dentro de la cámara pulpar y extenderse posteriormente hasta cierta distancia dentro del espacio del conducto radicular.(1,2,10,11) El tratamiento endodóntico en dientes con este tipo de alteraciones suele ser un verdadero desafío aún para el clínico experimentado. Sin embargo, el diagnóstico basado en un examen clínico, radiográfico y el importante aporte de la CBCT,(17) permite arribar en la mayoría de los casos a la toma de una decisión de tratamiento adecuada. En el presente caso clínico, la presencia de la obstrucción de la cámara pulpar y del conducto radicular inicialmente sugerida por la radiografía periapical y la CBCT fue posteriormente confirmada por el estudio histológico.
En ese sentido, el mecanismo de la aposición de tejido calcificado en el interior del espacio ocupado por la pulpa, aún se encuentra en discusión. Tronstad y Langeland(10) indicaron que en casos de ATD la aposición excesiva de tejido calcificado es producida por la estimulación de odontoblastos preexistentes o por la pérdida de los mecanismos que regulan sus funciones. También sugieren que la ocurrencia de una alteración severa del sistema neurovascular de la pulpa podría ser un factor determinante.(10) Patil et al.(18) indicaron que la aposición de tejido calcificado se debe a la irritación crónica producida por el desgaste progresivo del esmalte y la dentina y que la precipitación de minerales suele incorporar cierta proporción de colágeno de tipo I y III en el interior de la matriz calcificada. También se ha especulado que, en los casos de ATD en los que el tejido mineralizado invade el espacio de la cámara pulpar y del conducto radicular, esto se produciría por medio de la función de células pulpares que secretan una matriz parecida a la osteodentina luego de recibir señales inductoras específicas.(19) Por el contrario, Nudel et al.(20) informaron que, en dientes que presentan un proceso severo de ATD, la aposición intracanal de tejido calcificado es el resultado de la carga producida por las fuerzas generadas durante la masticación en pacientes bruxómanos y por el patrón de distribución del estrés a lo largo de la raíz dentaria, pero no como resultado del incremento de la edad del paciente o a causa de mecanismos celulares, una observación también sustentada por Tanaka et al.(21) Si bien las bacterias presentes en las áreas subyacentes a la dentina expuesta por el proceso de ATD no penetraron profundamente en la matriz calcificada, podrían también ser consideradas como un factor de influencia a tener en cuenta.(22) Estas observaciones y los resultados de las investigaciones precedentes,(19-21) constituyen de por sí un interesante punto de partida para una mejor comprensión del origen y el mecanismo de la aposición intraconducto de tejido calcificado en dientes con procesos de ATD severa.
Se puede concluir que, si bien la obliteración de la cámara pulpar mediante la aposición de tejido calcificado en piezas dentarias con ATD severa es frecuente, la posterior obliteración completa del espacio del conducto radicular en estos casos es considerada como un fenómeno raro. Sin embargo, el examen clínico, radiológico e histológico del presente caso clínico reveló que la obliteración total del espacio del conducto radicular subsecuente al de la cámara pulpar puede ocurrir como consecuencia de este tipo de patología.
Declaración de conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses en relación al presente estudio.
Fuentes de financiamiento: Este artículo no recibió financiación ni subvenciones externas.
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Citar este artículoZmener O, Pameijer C. Obliteración de la cámara pulpar y conducto radicular en un diente con atrición. Informe de un caso clínico. Rev Asoc Odontol Argent. 2025-Dic-05;113(3):e1131233. https://doi.org/10.52979/raoa.1131233.1318
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DOI: 10.52979/raoa.1898
Título abreviado: Rev Asoc Odontol Argent
