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Resumen
Desde 1928, los antibióticos eran las primeras armas contra los microorganismos. En 1998 apareció una bacteria resistente que permitió el incremento de las enfermedades infecciosas. Cuanto más expuesta esté una población bacteriana a un antibiótico, las bacterias que sobrevivan se harán más resistentes, aun para defenderse de futuros antibióticos.
Pero su empleo está justificado como método de profilaxis en pacientes médicamente comprometidos. En principio, debe indicarse medicación local para reducir la carga microbiana. El profesional debe saber cuándo recetar un antibiótico, y no olvidar que éste es un coadyuvante del tratamiento, ya que es el propio sistema inmune del paciente el que realiza la curación.
Palabras clave: Antibióticos, infección en endodoncia y en periodoncia, medicación local, resistencia bacteriana.
Superbacterias en acción. ¿Intentos de reacción? Superbacteria in action. A logical evolution? ENDODONCIA | EDITORIAL | OPEN ACCESS | PEER-REVIEWEDSuperbacterias en acción. ¿Intentos de reacción?Superbacteria in action. A logical evolution?
1. Dictante de cursos y conferencista de la especialidad de Endodoncia de la Asociación Odontológica Argentina. Autora de trabajos clínicos y de investigación de la especialidad. Miembro activo de la American Association of Endodontists.
Resumen
Desde 1928, los antibióticos eran las primeras armas contra los microorganismos. En 1998 apareció una bacteria resistente que permitió el incremento de las enfermedades infecciosas. Cuanto más expuesta esté una población bacteriana a un antibiótico, las bacterias que sobrevivan se harán más resistentes, aun para defenderse de futuros antibióticos.
Pero su empleo está justificado como método de profilaxis en pacientes médicamente comprometidos. En principio, debe indicarse medicación local para reducir la carga microbiana. El profesional debe saber cuándo recetar un antibiótico, y no olvidar que éste es un coadyuvante del tratamiento, ya que es el propio sistema inmune del paciente el que realiza la curación.
Palabras clave: Antibióticos, infección en endodoncia y en periodoncia, medicación local, resistencia bacteriana.
Abstract
From 1928 till 1998, when resistant bacteria emerged which allowed the increase of infectious diseases, antibiotics were the first and most effective weapon against microorganisms. The greater the exposure of a bacterial population to an antibiotic, the more likely the surviving bacteria will become resistant thus it is their biological response to the unfavorable effect of antibiotics. The use of antibiotics is justified as prophylaxis for medically compromised patients.
Local medication is first indicated to reduce bacterial burden. Information concerning the rational use of antibiotics is mandatory as is the reminder that they are only an assistant to the main treatment. The patient’s immune system is the one that actually performs the cure.
Key words: Antibiotics, bacterial resistance, endodontic and periodontic infections, local medication.
Los microorganismos han sido los únicos habitantes en nuestro planeta por billones de años, hasta que apareció un nuevo animal, el hombre, llamado “animal racional”. ¿Pueden los microorganismos haberse sentido invadidos? Lo cierto es que los antibióticos (ATB), primeras armas en la defensa, dieron buenos resultados en la lucha contra enfermedades infecciosas generales como tuberculosis, sífilis, neumonías y otras infecciones bacterianas.
Pero pronto (recordemos que Fleming descubre la penicilina en 1928), en 1998, el Estafilococo aureus aparece en un hospital de Nueva York, resistente a los ATB. De esta manera se instaló una resistencia bacteriana, además de mutaciones genéticas dignas de la mayor preocupación hasta ahora, que permitieron un nuevo incremento de las enfermedades infecciosas. Las mutaciones ocurren espontáneamente y alteran un gen del cromosoma bacteriano. Una vez producida una mutación, todos los descendientes adquieren el nuevo rasgo. Muchas mutaciones pueden debilitar a la bacteria, pero difícilmente lo logren en microorganismos más fuertes.
Algunas bacterias, por ejemplo, producen betalactamasa, una enzima que neutraliza el efecto de la penicilina. La transferencia de material genético entre bacterias es un mecanismo de supervivencia mucho más efectivo; permite a familias de bacterias de distintas especies microbianas compartir los mismos rasgos aumentando su resistencia.
Cuanto más expuesta está una población bacteriana a un ATB, las bacterias que sobreviven se hacen más resistentes, aun para defenderse del ataque de futuros ATB. A éstas se las llama superbacterias, y su difusión ya sobrepasó la creación de nuevas drogas que las controlen. En endodoncia, investigaciones clínicas han demostrado que la administración de ATB de forma previa al tratamiento no reduce la incidencia de agudizaciones posteriores a éste.
Para justificar su empleo durante una agudización, deben presentarse signos y síntomas que indiquen una infección persistente o sistémica, como fiebre y escalofríos, celulitis diseminada, debilidad y mareos, trismus. Es decir que se justifica su empleo como profilaxis para pacientes médicamente comprometidos. Sólo en casos agudos –por ejemplo, absceso alveolar agudo (AAA)–, las bacterias pueden desafiar las defensas del huésped e invadir el tejido periapical, y persistir a partir de una fístula (sale el contenido infeccioso, pero también penetran bacterias).
Estas fístulas cicatrizan luego del tratamiento del conducto, es decir, de la eliminación de la infección. Algunas perduran o vuelven a abrirse debido a bacterias residuales en el área extrarradicular, la superficie de la raíz, los conductos laterales, los canalículos dentinarios, que están protegidas ante el sistema inmune de defensa normal del organismo. Estas bacterias no sólo pueden sobrevivir, sino también multiplicarse de acuerdo a la disponibilidad de los nutrientes. El tamaño de la lesión periapical está relacionado con el tipo de especies y con la cantidad de bacterias presentes, y depende del equilibrio entre los microorganismos y sus toxinas, y entre éstos y las defensas del huésped.
El sinergismo bacteriano es un factor de virulencia y puede desarrollar síntomas (anaeorobios obligados y otras bacterias anaeróbicas); en lesiones asintomáticas hay menor cantidad de bacterias.
La radiografía revela la reabsorción ósea y también la radicular. Si la lesión es de larga data (tamaño y radiolucidez), difícilmente la preparación químico-mecánica sea suficiente; será necesaria una medicación local entre sesiones, que pueda controlar mejor y prevenir la persistencia de la infección en el conducto y en el área periradicular, y remover bacterias organizadas en biofilms. Si bien la medicación no asegura su eliminación total, reduce el peso microbiano intrarradicular por debajo de la sensibilidad de los cultivos, con un pronóstico más favorable. Este procedimiento es aplicable también cuando hay sintomatología y una lesión apical con exudado abundante, o si se trata de un retratamiento, un AAA, o existen dificultades anatómicas o iatrogénicas. Aunque la medicación local es la indicada para reducir la carga microbiana, la aplicación de un solo agente antimicrobiano puede favorecer a células que persisten, rápidamente adaptables, que pueden iniciar una nueva población bacteriana.
Esto explicaría por qué sobreviven luego de una medicación con hidróxido de calcio, una vez que se disipó su efecto. Los ATB locales –como el 3Mix– son empleados con éxito, pero la búsqueda de nuevos antimicrobianos continúa. Últimamente se investigan enzimas, por ejemplo. La enfermedad periodontal (periodontitis) es una infección provocada por bacterias Gram negativas alojadas dentro de la bolsa periodontal. Son más de 400 especies, que se organizan en forma de biofilm y se extienden por la superficie radicular. Es impenetrable para cualquier medicamento; éstos no reemplazan la terapia periodontal mecánica.
El raspaje y alisado radicular es imprescindible. Asimismo, durante el raspaje radicular, el cemento puede ser removido exponiendo la dentina, y ésta, a través de los canalículos dentinarios, difundir hacia el ligamento periodontal la medicación endodóntica que hubiere. Esto puede suceder aun en presencia de barro dentinario y cemento radicular, e interferir en la regeneración tras una cirugía periodontal. En este caso, se aconseja finalizar primero el tratamiento endodóntico. Sin embargo, si la terapia mecánica no quirúrgica o quirúrgica indicada en primer lugar o la colaboración del paciente no son suficientes, los ATB –tanto por vía sistémica como local– son indicados como complemento del tratamiento, en los casos de: periodontitis crónicas moderadas o severas, agresivas, gingivitis y periodontitis ulceronecrosante, abscesos periodontales, y periodontitis crónicas severas con algún compromiso sistémico del paciente. El sistema inmunológico alterado influye en cualquier tratamiento; lo novedoso es que nuevas drogas inmunomodulatorias tienen el potencial para mejorar los resultados.
En años recientes, una revolucionaria clase de drogas biológicas diseñadas por la ingeniería genética fue prescrita a pacientes con enfermedades crónicas inflamatorias en las cuales las drogas clásicas fracasaron. A pesar de los grandes avances en ingeniería genética y medicina en general, no se han desarrollado nuevos grupos de ATB desde hace más de treinta años. Para el epidemiólogo estadounidense David Morens, incluso si hubiera una manera de limitar el uso agrícola y la sobreprescripción de ATB, todavía tendríamos un gran problema. Y agrega: “La sociedad necesita conocer esta amenaza”.
A raíz de esto, la Sociedad Argentina de Infectología junto con el Ministerio de Salud de la Nación y otros organismos pertinentes comenzaron en 2015 un programa a favor del uso apropiado de los ATB. Según el Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos, el 50% de los ATB que se recetan normalmente son innecesarios e inapropiados.
Una prueba de esta inquietud es la tendencia de los trabajos publicados en dos revistas: Journal of Endodontics e International Endodontic Journal, durante dos períodos (1999-2003 y 2009-2013). Los temas relacionados con la biología y la preparación química y la desinfección se incrementaron significativamente de 9% a 12,5% durante el segundo período.
En conclusión, es preciso que el profesional –tanto el odontólogo general como el especialista– esté informado y sepa cuándo recetar justificadamente un ATB.
Es necesario tener en cuenta que los ATB son un coadyuvante del tratamiento, ya que es el propio sistema inmune del paciente el que realiza la curación. Como última reflexión, una frase de A.D. Black, introducida por la Dra. Margarita Muruzábal: “La única obligación de un profesional es estudiar toda la vida”.
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Contacto: Elena Pruskin elenapruskin@hotmail.com José Hernández 2461, 5º “18” (C1426EOQ) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Antibióticos infección en endodoncia y en periodoncia medicación local resistencia bacteriana Antibiotics bacterial resistance endodontic and periodontic infections local medication
Citar este artículoPruskin E. Superbacterias en acción. ¿Intentos de reacción?. Rev Asoc Odontol Argent. 2016 Mar 20;104(1):1-33. Disponible en: https://raoa.aoa.org.ar/revistas?roi=1041000139 Copiar Cita
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Antibióticos infección en endodoncia y en periodoncia medicación local resistencia bacteriana Antibiotics bacterial resistance endodontic and periodontic infections local medication
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